An
Landesbund für Vogelschutz in Bayern e.V.
Umweltgarten Wiesmühl/Alz
Tunzenstr. 15
84549 Engelsberg

JA, ich werde Fördermitglied  der Umweltbildungseinrichtung „Umweltgarten Wiesmühl/Alz“

(   )  als Privatperson 

(   ) als Gemeinde/ Stadt 

(   ) als Unternehmen

mit einer Fördersumme € …………. pro  Jahr

mit einer Fördersumme €.................pro Quartal
( Zuwendungsbescheinigung wird vom LBV automatisch übersandt )

Abbuchungsermächtigung ( kann jederzeit widerufen werden !)

Ich ermächtige hiermit die Ortsgruppe Engelsberg im Landesbund für Vogelschutz bis auf Widerruf
den oben genannten Förderbetrag    einmal jährlich -  O    einmal pro Quartal
erstmalig im .........................................zu Lasten des

Girokontos Nr.             .....................................................BLZ..................................................

bei .........................................................................................................................

mittels Lastschrift einzuziehen.

Als Fördermitglied möchte ich in Veröffentlichungen des LBV- Ortsgruppe Engelsberg"

                        (    ) genannt werden

                        (    ) nicht genannt werden

Vorname / Zuname/Firma  :............................................................................................................

Straße/Hausnummer:......................................................................................................................

PLZ/Ort :...........................................................................................................................................

geb. am :.........................................Beruf:.......................................................................................

Tel./Mail/Fax…………………………………………………………………………………………………

 

Datum............................rechtsverb.Unterschrift:...........................................................................

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Kontonummer 260 8430
BLZ 710 610 09

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Bitte geben Sie bei der Überweisung Ihren Namen und die vollständige Adresse an.

Herzlichen Dank im Voraus!