An
Landesbund für Vogelschutz in Bayern
e.V.
Umweltgarten Wiesmühl/Alz
Tunzenstr.
15
84549 Engelsberg
JA, ich werde Fördermitglied der Umweltbildungseinrichtung „Umweltgarten Wiesmühl/Alz“
( ) als Privatperson
( ) als Gemeinde/ Stadt
( ) als Unternehmen
mit einer Fördersumme
€ …………. pro Jahr
mit einer Fördersumme €.................pro Quartal
( Zuwendungsbescheinigung wird vom LBV automatisch übersandt
)
Abbuchungsermächtigung ( kann jederzeit widerufen werden !)
Ich
ermächtige hiermit die Ortsgruppe Engelsberg im Landesbund für Vogelschutz bis auf Widerruf
den oben genannten Förderbetrag O einmal jährlich - O einmal
pro Quartal
erstmalig im .........................................zu Lasten des
Girokontos Nr. .....................................................BLZ..................................................
bei .........................................................................................................................
mittels Lastschrift einzuziehen.
Als Fördermitglied möchte ich in Veröffentlichungen des LBV- Ortsgruppe Engelsberg"
( ) genannt werden
( ) nicht genannt werden
Vorname / Zuname/Firma :............................................................................................................
Straße/Hausnummer:......................................................................................................................
PLZ/Ort :...........................................................................................................................................
geb. am :.........................................Beruf:.......................................................................................
Tel./Mail/Fax…………………………………………………………………………………………………
Datum............................rechtsverb.Unterschrift:...........................................................................

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